El embarazo debiera ser uno de los momentos más felices y alegres en la vida de las personas. Sin embargo, las cardiopatías y afecciones del corazón pueden generar complicaciones en estas instancias, al punto de desalentar a algunas personas a tener hijos. Saber exactamente qué se tiene puede ser la clave para determinar si es seguro seguir con un embarazo, y qué medidas deberían tomarse para garantizar un parto sin complicaciones. Por eso diseñamos esta guía, que brinda información detallada para quienes más la necesitan.
I: DEFINICIONES
¿Qué es el embarazo?
Embarazo (OMS): es la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación del blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación) completando el proceso de nidación y que termina con el parto.
¿Qué es la cardiopatía?
Cardiopatía: es cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazón para funcionar normalmente. Puede ser congénita o adquirida.
II: CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El embarazo y el período preconcepcional son momentos óptimos para revisar el estado de la mujer respecto a su estilo de vida y los factores de riesgo que presenta para reducir las enfermedades de la mortalidad y morbilidad materna en el embarazo, así como estimar el riesgo de alguna complicación fetal.
El consejo preconcepcional a la mujer con CARDIOPATÍA debe desalentar el EMBARAZO en las siguientes condiciones:
- Enfermedades que implican gasto cardíaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas izquierdas
- La caída de las resistencias vasculares del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha mientras que, por la misma razón, no se tolerarán bien las condiciones con cortocircuito derecha-izquierda
- Está bien esclarecido que la Hipertensión Pulmonar Primaria y el Síndrome de Eisenmenger, las cuales implican un riesgo prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el 50 % durante el embarazo
- La necesidad de anticoagulación
- Síndrome de Marfán
- Antecedente de Miocardiopatía Periparto
III: PREVALENCIA DE CARDIOPATÍA Y EMBARAZO
Por muchos años, la CARDIOPATÍA más frecuentemente observada en el embarazo fue la reumática, sin embargo, debido a los avances alcanzados en el tratamiento de las cardiopatías congénitas, las niñas tratadas en el pasado ahora logran alcanzar la edad reproductiva.
La Enfermedad Isquémica es en la actualidad la causa más común de muerte materna de origen cardíaco en los países desarrollados.
Es probable que se deba a un incremento en la edad materna, tabaquismo, adopción de estilos de vida sedentarios y una mala calidad en la dieta que conllevan a mayor incidencia de Obesidad, Diabetes e Hipertensión Arterial.
IV: CAMBIOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO
Algunos de los cambios fisiológicos asociados al embarazo son:
- Disminución en las Resistencias Periféricas
- Aumento de la Frecuencia Cardíaca
- Leve aumento de los Diámetros Ventriculares
- Presencia de un estado de Hipercoagulabilidad
Es por esto, que suelen aparecer durante el embarazo signos y síntomas cardiovasculares similares a los que ocurren en presencia de enfermedad cardíaca.
La adaptación cardiovascular suele llevarse a cabo sin contratiempos en las mujeres sin padecimientos cardíacos, sin embargo, exponen a un riesgo importante para la vida en aquellas que tienen una patología preexistente.
V: SÍNTOMAS Y SIGNOS SUGESTIVOS DE CARDIOPATÍA EN EMBARAZADAS
Ellos son:
- Síncope
- Disnea Paroxística Nocturna
- Disnea en reposo
- Tos Crónica o Persistente
- Hemóptisis
- Clínica de Angina o Infarto
- Estertores
- Hepatomegalia
- Taquicardia Sostenida
- Arritmia Documentada
- Aparición de nuevos soplos
- Cianosis
- Anasarca
- Ingurgitación Yugular Persistente
VI: EFECTOS DE LA CARDIOPATÍA EN EL EMBARAZO
A) Mayor incidencia de Hipertensión Arterial en pacientes con:
- Estenosis Aórtica: Sucede cuando la válvula aórtica no se abre por completo, lo que impide que la sangre del ventrículo izquierdo circule con libertad hacia la aorta. Esto en definitiva disminuye el flujo sanguíneo y puede causar desmayos, insuficiencia cardíaca o incluso un ACV.
- Estenosis Pulmonar: Afección que bloquea el flujo de sangre del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar, ocasionado por el estrechamiento de la zona. En ocasiones puede requerir una apertura de válvula pulmonar.
- Coartación de Aorta: Es un defecto congénito por el cual la aorta no termina de desarrollarse por completo en un área específica, en la que se estrecha. Esto limita significativamente el flujo sanguíneo.
- Transposición de Grandes Vasos: Defecto cardíaco que se produce al nacer, es producto de que la aorta y la arteria pulmonar están intercambiadas, una en lugar de la otra. Si bien ambas transportan sangre fuera del corazón, este cambio puede generar falta de aire a menudo y ocasionar arritmias y problemas en las arterias coronarias entre otras complicaciones.
B) Mayor frecuencia de Preeclampsia en:
- Coartación de Aorta
- Estenosis Pulmonar
- Transposición de Grandes Vasos
- Atresia Pulmonar con Defecto del Septum Interventricular: Cuando la válvula pulmonar no está desarrollada por completo la sangre no logra fluir desde el ventrículo derecho a los pulmones.
La paciente embarazada con CARDIOPATÍA tiene mayores posibilidades de presentar:
- Eventos Tromboembólicos: Suceden cuando se producen coágulos en la sangre. Pueden derivar en trombosis (cuando se forma el coágulo en una vena profunda) o embolia pulmonar (cuando el coágulo se desprende y viaja hacia los pulmones).
- Parto Pretérmino: Conocido también como parto prematuro, sucede cuando un bebé nace entre la semana 22 y la semana 36 de embarazo. (El tiempo normal de un embarazo es de 40 semanas).
- Fetos pequeños para la edad gestacional: Cuando un bebé nace, si su tamaño o desarrollo no es el normal sino que es inferior a lo esperado, se lo considera un feto pequeño. Entre las complicaciones que pudiera tener se encuentra el aumento en el número de glóbulos rojos.
- Ruptura Prematura de Membranas: Ocurre cuando el saco amniótico (las membranas que contienen el líquido amniótico) se rompe antes de la semana 37 del embarazo. Según la complejidad se puede recomendar la hospitalización o el parto prematuro.
VII: EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO EN GESTANTES CON CARDIOPATÍA
El riesgo de eventos adversos durante el embarazo para mujeres con enfermedad cardiovascular preexistente está determinado por:
- Su capacidad de adaptación a los cambios fisiológicos del EMBARAZO
- La naturaleza de la CARDIOPATÍA
- La repercusión Hemodinámica de la enfermedad
La mayoría de los eventos adversos cardiovasculares ocurren en el período postparto. Las pacientes con
- Síntomas en Clase Funcional III-IV: Ocurre en las enfermedades de insuficiencia cardíaca avanzada. Su capacidad de hacer ejercicio está limitada por la fatiga y suele ocasionar palpitaciones y disnea. En la clase IV inclusive los síntomas pueden presentarse en reposo.
- Síndrome de Marfan: Enfermedad hereditaria que genera presión arterial alta y afecta al tejido conectivo. En las ocasiones en las que la aorta se ve afectada, esta enfermedad puede tener riesgo de muerte.
- Hipertensión Pulmonar: Es un incremento en la presión arterial focalizado en la región pulmonar. El corazón requiere de mayores esfuerzos para bombear la sangre a los pulmones, lo que lo debilita y, en ocasiones, deriva en una insuficiencia cardíaca.
- Daño Miocárdico Severo: El músculo cardíaco (miocardio) es el responsable de bombear la sangre al cuerpo. Al sufrir un daño significativo (por infecciones, obstrucción de arterias, enfermedades, etc) la función principal del corazón se encuentra comprometida. Sus riesgos son mortales por lo que debe de tener un seguimiento en ocasiones de grandes esfuerzos, como ocurre durante el parto.
Tienen ALTO RIESGO de complicaciones y muerte durante el EMBARAZO, PARTO Y POSTPARTO. En estos casos se debe desalentar el EMBARAZO, y en caso de producirse se puede recomendar su interrupción.
VIII: MANEJO DEL EMBARAZO Y CARDIOPATÍA MATERNA
Es importante que el cardiólogo establezca desde el primer contacto con la paciente la severidad funcional de la CARDIOPATÍA y el riesgo de mortalidad materna de acuerdo al tipo de la misma.
Si la CARDIOPATÍA es de Riesgo Mínimo o Moderado se realiza un Electrocardiograma y un Ecocardiograma Doppler. Si de sus resultados resulta la presencia de una CARDIOPATÍA corregida con lesiones hemodinámicamente insignificantes, se considera que el pronóstico es favorable y se instauran los cuidados de un equipo médico multidisciplinario. Si la CARDIOPATÍA es de Alto Riesgo no se recomienda el embarazo a menos que se lleven a cabo medidas correctivas. La frecuencia de visitas durante el control prenatal deberá ser individualizada para cada caso. En los primeros dos trimestres del embarazo se recomienda evaluar a la paciente cada tres semanas. A partir de la semana 28, momento coincidente con los mayores cambios en el sistema cardiovascular, se citarán cada dos semanas y en el último mes cada semana. También se evaluará si conviene internar a la paciente para un control estricto.
Se debe recomendar:
- Disminuir la ansiedad
- Disminuir ingesta de sodio
- Limitar la actividad física
- Limitar la ganancia de peso
- Disminuir la exposición al sol o al calor
- Controlar situaciones que aumenten el Gasto Cardíaco (anemia, hipertiroidismo, hipertensión arterial e infecciones)
IX: VIGILANCIA FETAL
La posibilidad de muerte en los hijos de las madres con alguna cardiopatía se incrementa hasta 4 veces. La Ecocardiografía Fetal Básica y Básica Extendida, realizada preferentemente entre las 18 y 22 semanas de embarazo contribuye a detectar CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. Debido al riesgo que presentan los fetos de las cardiópatas embarazadas de presentar trastornos en el crecimiento fetal, se recomienda que en cada visita médica de la paciente se estime el peso fetal para evaluar el crecimiento. La decisión de iniciar la vigilancia fetal con registro Cardiotocográfico debe consensuarse con neonatología. Se recomienda iniciar a las 28 semanas de gestación y repetir en cada visita de la embarazada, así como también se recomienda monitorización continua cardiotocográfica durante todo el trabajo de parto.
X: PARTO
Es indispensable que se planee cuidadosamente el momento idóneo para la interrupción del embarazo. Esta decisión deberá ser realizada en consenso de todo el grupo multidisciplinario que maneja a la gestante y basada tanto en el riesgo como en los beneficios de la conducta a seguir. Se recomienda sensibilizar a la paciente cardiópata embarazada sobre la vía de resolución haciendo hincapié en los beneficios de un parto vaginal sobre cesárea, explicando que la CARDIOPATÍA por sí misma, no es indicación de cesárea.
En la mayoría de las condiciones cardíacas, el parto vaginal espontáneo con analgesia y una actitud activa hacia la utilización de fórceps es el método más seguro, ya que se relaciona con cambios hemodinámicos menos rápidos como los que suceden con la operación cesárea; además existe menos riesgo de infección.
XI: CONCLUSIONES
Debe tenerse un alto índice de sospecha para el diagnóstico de CARDIOPATÍA en el EMBARAZO, ya que los síntomas habituales del embarazo (disnea, fatiga, edema de miembros inferiores, sensación de palpitaciones y taquicardia sinusal leve) se confunden con sintomatología incipiente de la mayoría de las cardiopatías. Toda paciente embarazada con sospecha clínica razonada de CARDIOPATÍA debe ser referida para su evaluación estricta.
Si tienes sospechas de cardiopatía en el embarazo es importante que acudas a un especialista para despejar dudas.. Toda paciente embarazada con diagnóstico establecido de CARDIOPATÍA CONGÉNITA O ADQUIRIDA debe ser referida al nivel que corresponda para su evaluación por cardiología. Si estás leyendo esto y tienes dudas sobre si sufres esta afección, o bien ya tienes un diagnóstico, te recomendamos que acudas a una consulta con el Grupo Cardiológico Boskis.
Es importante realizar los estudios pertinentes para realizar una estratificación de riesgo, establecer un plan de seguimiento y definir un tratamiento específico e individual adaptado a los riesgos específicos detectados. Aquellas pacientes con sospecha razonada o diagnóstico definido de cardiopatía, debe ser evaluada con ecocardiograma doppler que se repetirá según la evolución clínica o severidad en la repercusión hemodinámica de la CARDIOPATÍA.
